보험심사팀은 병원을 이용하는 모든 고객이 질적으로 우수한 의료서비스를 받을 수 있는 최적의 업무 프로세스를 정립하도록 의료진 및 각 부서를 지원하며, 환자와 보호자가 올바른 의료이용을 할 수 있는 건강보험 관련 정보를 제공하는 업무를 하는 부서이다. 각종 건강보험 관련 정책의 변화에 신속하게 대응하여 고객에게는 정확한 진료비가 산정되도록 하며, 병원은 진료수입의 누수가 발생하지 않도록 철저히 관리하는 것이 주된 역할이다. 이를 위해 부서원 모두 전문 간호사로 구성되어 의료진과의 원활한 의사소통을 통해 비용 효과적인 의료서비스가 제공될 수 있도록 지원하고 있다. 대외적으로는 박인선 보험심사팀장이 대한간호협회 보험심사간호사회 회장, 대한병원협회 보험전문위원, 한국의료QA학회 이사, 건강보험심사평가원 자문위원 등을 맡아 활동하고 있다.

주요 업무 현황

진료비 심사 및 청구를 통한 진료비 관리업무

입원환자는 입원과 동시에 재원 중 심사를 시작하며, 외래 일부 주요 진료항목의 경우 실시간 심사시스템을 적용하여 적정한 진료를 제공할 수 있도록 지원하며, 진료비를 적기에 올바로 청구하고 회수할 수 있는 체계를 마련하여 입원진료비는 월2회, 외래진료비는 다음달 말 청구하고 있다.

진료수가 관리업무

행위/약제/재료의 수가에 대한 마스터를 관리하며, 보건복지가족부의 고시 및 건강보험심사평가원의 심사기준 등에 의하여 수가의 변경, 신설, 삭제가 이루어지며, 각종 구입증빙자료를 건강보험심사평가원에 제출하고 있다.신의료기술의 경우 신의료기술신청제도에 의해 관련근거자료를 준비하여 보건복지가족부로 신청을 한다.

요양기관 현황 관련 신고업무

병원의 인력, 시설, 장비 등의 변경사항이 있을 경우 심평원에 신고하여야 하며, 간호등급, 신생아중환자실, 성인중환자실의 차등수가제 운영을 위해 분기별로 간호인력 등에 대한 신고업무를 수행한다.

진료비 관련 민원관리

최근 급증하고 있는 건강보험관련 진료비민원에 대해 고객에게 직접 설명하고, 의료진에게 건강보험기준에 부합하는 진료를 제공할 수 있도록 지원하며, 심평원의 심의결과에 따라 민원을 처리하고 있다.

건강보험진료비 미수관리업무

매월 청구하는 건강보험 진료비의 회입 현황을 관리함으로써 병원의 원활한 자금운영이 이루어지도록 한다.

심평원의 요양급여적정성평가 및 각종 지표 관리

• 요양급여적정성평가: 제왕절개분만율, 수술예방적항생제, 슬관절치환술적정성, 뇌졸중, 심근경색증, 약제적정성평가 등 각종 적정성평가에 대해 진료과의 진료프로토콜 등의 개선을 통해 우수한 평가결과를 도출하고 있다.
• 자율시정지표 관리: 심평원에서 동일규모 병원군과의 평균진료비를 비교하여 높은 병원에 대해 자율적으로 시정하도록 하는 제도로서 우리병원은 동일 규모 병원군중 상위 규모의 병원으로서 항시 자율시정지표가 높아질 수 있는 가능성이 있다. 따라서 지속적으로 평균진료비에 대해 분석하고 대비함으로써 자율시정통보를 받지 않도록 해야 한다. 자율시정통보를 분기단위로 3차 연속해서 받는 경우 현지실사를 받기 때문에 사전관리가 필요한 지표이다.

보험정책 분석 및 대응

수시로 고시되는 보험정책 및 보험기준의 변경에 따라 병원경영에 미치는 영향을 분석하고 병원수익 보전을 위한 대응방안을 마련하여 시스템에 반영한다.

교직원 교육

복잡한 건강보험 기준에 부합하면서 질적으로 우수한 진료를 통해 고객만족을 달성하기 위해 주기적으로 의료진을 교육한다.

주요 업무통계: 2010년 청구 및 삭감현황

위원회 활동

진료비관리 관련 기준 및 업무개선을 위해 진료비관리위원회, 약사위원회, 진료재료위원회, 가정간호위원회, 의료정보위원회, 영양관리위원회, 기자재심의위원회, 장기이식위원회, 다학제위원회, 현장검사위원회에 참여한다.